無創顱內壓監測在神經外科疾病中的應用前景
更新時間：2022-10-20 14:07:00
無創顱內壓監測在神經外科疾病中的應用前景
腦水腫是由多種原因引起的腦組織繼發性病理改變，主要表現是含水量和腦容量增加，可導致顱內壓升高、腦中線結構位移等，甚至導致腦疝。腦水腫的發生和發展直接關系到腦功能損害的程度，與病人的預后密切相關。因此，及時發現腦水腫、準確監測腦水腫、準確掌握顱內壓的變化，并采用藥物、手術等方法緩解腦水腫，降低顱內壓，是搶救成敗、改善病情發展及轉歸的關鍵。
目前，顱內壓監測主要依據臨床表現、眼底檢查、頭顱CT和MRI影像學檢查、腰椎穿刺術以及有創顱內壓監測等，其中CT和MRI檢查是腦水腫的常規診斷方法。然而，這些成像技術雖能評估腦水腫的程度及部位，但不能量化，亦不能進行實時、床旁、動態監測而需要其他監測方法作為補充。
有創顱內壓監測仍被認為是金標準，但其屬于有創操作，技術要求高，操作復雜，監測期短，定位不準確，易導致顱內感染、出血等并發癥?，F有的無創顱內壓監測手段，如臨床癥狀評估、閃光視覺誘發電位技術、近紅外光譜技術等，并不能準確反映腦水腫變化，急需一個實時、動態監測的技術來實現這一目的。本文從無創顱內壓監測的發展歷史、使用設備及方法、科學性、臨床應用、安全性等方面進行綜述。
1.無創顱內壓監測的發展歷史
20世紀末，一種無創生物電阻抗檢測技術應運而生，原理是基于人體在生理與病理狀態下腦組織電導率和介電系數會發生改變，干擾電磁場的傳播速度和衰減程度，檢測并計算出敏感變化參數如相位、幅值、斜率變化等，通過參數變化確定組織病變的性質和發展趨勢。由于腦內液體中含有高導電性離子，腦組織液體的含量會引起組織阻抗的變化，這使得腦電阻抗成為腦水腫的一種潛在監測技術。1997年，Dowrick等發現該技術可以判斷大鼠腦缺血后腦水腫的高峰期。
2.無創顱內壓監測的設備及使用方法
BORE-BE無創腦水腫動態監護儀電極安放：采用專用測量電極片，大小2.0 cm2，共4個；電極片粘貼4個，左右對稱，后側電極片中心位于外耳道上方耳廓最高點，粘貼時使電極片下緣與外眼角延長線重合，前側電極片緊貼后側電極，并排粘貼。
監測前，對電極粘貼部位的毛發用剃須刀剃干凈，剔除處皮膚不留任何毛發根，手觸摸感覺頭皮光滑。75%醫用酒精脫脂電極黏貼處各2次，皮膚表面用干燥棉簽擦干，無油脂、汗漬等。輸入病人基本信息，開始監測，分析報告得出結論。BORE-BE無創腦水腫動態監護儀有三個輸出參數：水腫量（ml）、擾動系數（R）、顱壓值（mmHg）。水腫量是當前水腫體積實時量化數值顯示。擾動系數是根據電磁擾動原理專為檢測顱內病變，如水腫、血腫、腫瘤、積水、萎縮等，設計的參數，為一個廣義的生物電阻抗，擾動系數>155提示高阻抗異常，可能存在血腫或腫物，并與其體積正相關；擾動系數<115提示低阻抗異常，可能存在水腫或積水，并與其體積負相關。
3.無創顱內壓監測的科學性
2018年，在南方醫科大學南方醫院、陸軍軍醫大學附屬醫院、中南大學湘雅醫院進行無創顱內壓與有創顱內壓的對比研究，結果表明設備監測的平均顱內壓與臨床有創測得顱內壓平均誤差在（13.59±20.73）%，誤差絕對值（2.69±5.31）mmHg；水腫量與CT結果比較度正相關，二者變化趨勢符合率為93.55%。
河南省急性缺血性卒中機械開通中無創腦水腫動態監測應用與規范治療的多中心臨床研究項目階段總結報告：2018年2月至2019年6月河南省人民醫院、周口市中心醫院、開封市中心醫院、安陽市人民醫院收治80例急性缺血性卒中機械開通術后病人，其中22例出現出血轉化（出血轉化組），58例未出現出血轉化（對照組）；出血轉化組擾動系數均值為（155.80±22.103）明顯高于對照組（123.06±17.036，P=0.000）；排除機械開通術后出血病人（22例）后腦梗死病人58例，其中12例去骨瓣減壓（去骨瓣減壓組），46例保守治療（對照組），去骨瓣減壓組擾動系數（115.68±16.101）明顯低于對照組（127.13±14.026，P=0.002）。
4.無創顱內壓監測的臨床應用前景
4.1 評價脫水藥物療效
目前，腦梗死、腦出血、顱腦損傷、顱內腫瘤、蛛網膜下腔出血、腦炎、腦疝形成等都需使用脫水藥物減輕腦水腫，臨床上大多根據臨床經驗來推測。對于腦水腫病人，何時開始脫水治療、選用何種脫水藥物、脫水治療持續時間以及脫水藥劑量、次數選擇等問題均存在較大爭議，尚無明確的指南及專家共識。有研究顯示對于腦梗死后腦水腫病人，使用20%甘露醇125 ml脫水治療后，患側大腦半球擾動系數及水腫量逐漸降低，脫水后1~3 h效果最好；脫水6 h后基本回復到脫水前狀態；同時，使用7.5%高滲鹽水脫水降顱內壓，作用時間更長，提升腦灌注壓更有效。無創顱內壓監測可實時、量化的觀察顱內水腫程度，評估其用藥情況及療效，動態調整脫水藥物劑量及使用頻次，以達到精準治療的目的。
4.2 監測再出血
研究表明，使用無創腦水腫動態監護儀監測腦出血術后未再出血病人，1 d內表現為患側綜合擾動系數顯著低于健側，隨著病程推移則表現為3 d時患側高于健側，5 d時兩側大致接近，7 d時兩側基本正常；而術后再出血的病人表現為出血后綜合擾動系數驟然升高，不符合上述病程變化的一般規律，可作為顱內再出血監測的預警指標。對于顱腦疾病，若手術治療后均有再出血風險，臨床通常觀察到病人術后意識障礙加深加重、血壓突然升高、煩躁、全身大汗淋漓、頭痛加重、惡心、嘔吐重又出現或者加重，肢體偏癱加重以及雙側瞳孔不等大，特別是出現術側瞳孔散大，可認定為有再次出血，應立即行頭顱CT檢查明確診斷，從而判斷手術效果。
無創顱內壓監測可快速、敏感、高效的識別有無顱內再次出血，做到床邊實時監測，雖然檢測方法尚且有一定的局限性，甚至還遠不能代替大型高精度檢測儀器，如CT和核磁共振檢查，但它可成為CT或核磁共振等影像學檢查的重要補充。
4.3 監測水腫升高和評價預后
腦水腫的嚴重程度與病人預后有密切的聯系。開顱手術后多種因素相互作用可導致周圍腦組織繼發性腦水腫。腦組織直接損傷和術中牽引腦組織可引起腦水腫。術后并發癥如出血和血腫可引起出血性腦水腫。術后腦缺血可引起缺血性腦水腫，術后腦積水可引起腦積水性腦水腫。術后感染可引起感染性腦水腫等。對開顱術后的病人行無創腦水腫動態監測，能較全面地反映術后病人病情變化，及時觀察病人腦水腫嚴重程度，對擾動系數高的予以早期干預，甘露醇脫水治療；對擾動系數變化不明顯的予以臨時脫水或暫不處理，觀察到病人預后明顯比未使用無創腦水腫監測者好。
腦水腫、血腫可增加腦容量，干擾微循環，增加顱內壓，加重腦損傷，正確、及時地評價腦水腫升高程度與許多危重病人的預后有關，也是危重病人積極治療成敗的關鍵。應用無創顱內壓監測對腦水腫程度進行持續監測可評價病人的治療效果及預后和轉歸。
4.4 對顱內壓的報警
有創顱內壓監測為在腦室或硬膜外放置探頭，極易導致顱內感染、腦脊液漏、導管堵塞、顱內出血等嚴重并發癥。目前，常用的測壓技術為腰椎穿刺術，可大致估測出顱內壓，且操作簡便。無創腦水腫動態監護儀通過一系列算法，應用擾動系數這一確定值來計算出當前顱內壓，為治療提供依據。無創顱內壓監測可靈敏地測量顱內壓，且測量數值與腰椎穿刺術測得的壓力相差約10mmH2O。通過此儀器，可隨時觀察顱內壓，當其異常升高時，及時予以脫水處理或行緊急手術治療，從而挽救病人生命，提高臨床治愈率。
4.5 手術指征的判斷
對符合手術指征的腦出血病人行手術治療的預后效果明顯優于保守治療。對于腦出血病人，及時清除顱內血腫是治療的關鍵，有利于減輕血腫對周邊腦組織的機械壓迫，有利于減輕周邊腦水腫反應。血腫周圍水腫與病人功能預后及長期病死率具有一定相關性，及早手術治療為成功的關鍵。
目前，腦出血手術指征主要為臨床癥狀及影像學CT表現，均有一定的滯后性。無創腦水腫動態監護儀可早期發現擾動系數急劇升高，顱內壓也相應升高，此時行手術治療，可有效解除血腫壓迫，術后復查CT也證實確實有手術指征，從而及時挽救病人生命，提高預后效果。
綜上所述，無創腦水腫動態監護儀是根據“生物電磁場”理論與“異物擾動”原理，以及“電阻抗斷層成像”技術來監測腦組織含水量的動態改變。利用電磁場檢測參數數據，轉換為擾動系數、水腫量及顱內壓，主要優勢在于它是一種功能性檢測，無創、不受電離輻射、簡便、便宜、連續、動態、床邊即可檢查，且可操作性強，持續性好、可重復性好，便于動態觀察，也決定它在臨床應用中的廣泛前景。
